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Embarazo Gemelar

Los embarazos múltiples se producen como resultado de la ovulación y posterior fecundación de más de un ovocito. En tales casos los fetos son genéticamente distintos (policigóticos o no-idénticos). Los embarazos múltiples pueden ser también resultado de la división de una única masa embrionaria para formar dos o más fetos genéticamente idénticos (monocigóticos). En todos los casos de embarazos múltiples policigóticos, cada cigoto desarrolla su propio amnios, corion y placenta (policoriales). En los embarazos monocigóticos, puede compartirse la misma placenta (monocoriales), saco amniótico (monoamnióticos) o incluso órganos fetales (unidos o siameses).

DicigotoMonocigoto
Si la masa embrionaria se divide en dos en los tres primeros días tras la fecundación, lo que ocurre en la tercera parte de los gemelos monocigóticos, cada feto tiene su propio saco amniótico y placenta (biamnióticos y bicoriales) (Figura). Si la división se produce después del tercer día tras la fecundación, existen conexiones vasculares entre las dos circulaciones placentarias (monocoriales). La división del embrión después del noveno día tras la fecundación da como resultado gemelos monoamnióticos monocoriales
y después del duodécimo día da como resultado gemelos unidos o siameses.

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Tomado del libro “La ecografia de las 11 a 13.6 semanas por Kypros H. Nicolaides y Orlando Falcón”.

Prevalencia y Epidemiología

Los gemelos representan alrededor del 1% de todos los embarazos, siendo dos tercios dicigóticos y un tercio monocigóticos. La prevalencia de gemelos dicigóticos varía según el grupo étnico (hasta cinco veces mayor en ciertas zonas de África y la mitad en zonas de Asia), la edad materna (2% a los 35 años), la paridad (2% después de cuatro embarazos) y el método de concepción (20% con inducción de la ovulación). La prevalencia de gemelos monocigóticos es similar para todos los grupos étnicos y no varía con la edad aterna o con la paridad, pero puede ser dos o tres veces mayor tras procedimientos de fecundación in-vitro, posiblemente porque se altera la arquitectura de la zona pelúcida, aunque se desconoce el mecanismo.

El porcentaje de gemelos ha aumentado en los últimos 20 años. Este aumento es más acusado para los gemelos dicigóticos. Se estima que alrededor de un tercio del aumento en los embarazos múltiples es consecuencia de la maternidad tardía, aunque la mayoría se debe al uso de técnicas de reproducción asistida.


Complicaciones del Embarazo Gemelar

Aborto

En los embarazos únicos con un feto vivo en la ecografía de las 11–13+6 semanas, la probabilidad de un aborto posterior o muerte del feto antes de las 24 semanas es de aproximadamente el 1%. El porcentaje de pérdidas fetales en gemelos bicoriales es aproximadamente del 2% y en gemelos monocoriales del 10%. Esta alta mortalidad limitada a los embarazos monocoriales es consecuencia de un síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) severo de inicio precoz.

Mortalidad Perinatal

La mortalidad perinatal en gemelos es aproximadamente cinco veces mayor que en embarazos únicos. Este aumento de la mortalidad, debido principalmente a complicaciones derivadas de la prematuridad, es mayor en los embarazos gemelares monocoriales (5%) que en los bicoriales (2%). En los gemelos monocoriales, el STFF supone una complicación adicional a la prematuridad.

Parto Prematuro

La complicación más importante de cualquier embarazo es el parto prematuro, especialmente antes de las 32 semanas. Casi todos los recién nacidos que nacen antes de las 24 semanas mueren, y casi todos los que lo hacen después de las 32 semanas sobreviven. El parto entre las semanas 24 y 32 se asocia a una alta probabilidad de muerte neonatal y discapacidad en los supervivientes. La probabilidad de parto espontáneo entre las semanas 24 y 32 es aproximadamente del 1% en los embarazos únicos, del 5% en los gemelos bicoriales y del 10% en los gemelos monocoriales.

Restricción del Crecimiento

En embarazos únicos, la prevalencia de recién nacidos con un peso al nacimiento por debajo del percentil 5 es del 5%, en gemelos bicoriales de aproximadamente el 20% y en gemelos monocoriales del 30% (Sebire et al 1997a, 1998a). Además, la probabilidad de retraso del crecimiento en ambos gemelos es aproximadamente del 2% en los embarazos bicoriales y del 8% en los embarazos monocoriales. En embarazos únicos, los dos factores principales que determinan el crecimiento fetal son el potencial genético y la función placentaria. En los embarazos gemelares monocoriales ambos factores deberían ser iguales en los dos fetos. Por lo tanto, es probable que las discordancias en el crecimiento de los gemelos reflejen el grado de división desigual de la masa celular única inicial o la magnitud de desequilibrio en el flujo bidireccional de sangre fetal a través de las conexiones vasculares placentarias entre las dos circulaciones. Por el contrario, dado que alrededor del 90% de los embarazos bicoriales son dicigóticos, la discordancia en el tamaño de los gemelos sería consecuencia de las diferencias en la constitución genética de los fetos y sus placentas.

Preeclampsia

La prevalencia de preeclampsia es aproximadamente cuatro veces mayor en embarazos gemelares que en embarazos únicos, pero no es significativamente diferente entre gemelos monocoriales y bicoriales.

Muerte de uno de los Fetos

La muerte intrauterina de uno de los fetos en un embarazo gemelar puede asociarse a un resultado perinatal adverso en el otro gemelo, pero el tipo y el grado de riesgo dependen de la corionicidad del embarazo. En los embarazos únicos, la muerte y retención del feto puede asociarse a una coagulación intravascular diseminada en la madre; sin embargo, esta complicación ha sido rara vez descrita en embarazos gemelares con muerte de uno de los fetos.

La muerte de uno de los fetos en embarazos bicoriales conlleva un riesgo para el feto superviviente, principalmente debido al parto prematuro, que puede ser consecuencia de la liberación de citoquinas y prostaglandinas de la placenta muerta en reabsorción.

Defectos Estructurales

Las anomalías estructurales fetales en embarazos gemelares pueden agruparse en las que ocurren igualmente en embarazos únicos, y aquellas específicas de los procesos gemelares; estas últimas exclusivas de los gemelos monocigóticos. Para un defecto dado, el embarazo puede ser concordante o discordante en lo que se refiere a la presencia o al tipo de anomalía y a su severidad. La prevalencia de anomalías estructurales por feto en los gemelos dicigóticos es la misma que en embarazos únicos, mientras que es dos o tres veces superior en gemelos monocigóticos.

Sindrome de Transfusión Feto Fetal

¿Qué es el síndrome de Transfusión Feto Fetal?


El síndrome de transfusión feto fetal (TFF) es una complicación grave que ocurre en el 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales (gemelos idénticos que comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Su evolución natural implica una alta mortalidad in utero o neonatal en la mayoría de los casos. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el momento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico.

Esta enfermedad consiste en que uno de los fetos pasa sangre al otro, a través de comunicaciones vasculares anormales (anastomosis) que tienen en su placenta compartida. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF. Por lo tanto, los fetos son normales y el problema está en la placenta.

Consecuencias de la TFF 
        
En los casos graves, el feto que entrega su sangre (donante) desarrolla una anemia severa y el feto transfundido (receptor) recibe tanta sangre que su corazón necesita trabajar por encima de su capacidad normal y finalmente cae en fallo cardíaco. Además, el receptor produce líquido amniótico en exceso habiendo un riesgo alto de rotura prematura de membranas y de parto prematuro por la distensión uterina. 
En caso de no ser tratada la enfermedad, el pronóstico para ambos fetos es extremadamente malo. La mortalidad es de 80% a 100% y un 40% de los supervivientes presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo.

Diagnóstico de TFF grave

Este síndrome se detecta por examen ecográfico. El feto donante siempre tiene muy poco líquido amniótico (oligohidramnios) en su saco y no es posible ver su vejiga porque casi no produce orina. En contraste, el receptor, suele presentar una gran cantidad de líquido amniótico en su bolsa (polihidramnios) y una vejiga muy distendida por tener la producción de orina aumentada. En algunas ocasiones, se observa una discordancia en el tamaño de ambos fetos, siendo el receptor más grande que el donante, pero este no es un criterio per se para considerar el diagnóstico.

TODOS ESTOS DATOS PUEDEN SER VALORADOS, SEGUIDOS Y VIGILADOS POR MEDICINA MATERNO FETAL.

Gemelos

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